Ficha de Identificação
Situação com a Previdência Social
Situação Sócio-Econômica
 

 

 

 

 

Cartão M.L.M

0

0

1

Inicial

0

1

 

Data de Registro Geral

Dia

 

 

 

Mês

 

 

 

Ano

7

 

 

Idade no RG

 

 

  

 

0

Anos

 

1

Meses

 

2

Dias

 

3

Horas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sexo e Cor Aparente

 

0

Masculino branco

 

1

Masculino preto

 

2

Masculino pardo

 

3

Masculino amarelo

 

4

Masculino vermelho

 

5

Feminino branco

 

6

Feminino preto

 

7

Feminino pardo

 

8

Feminino amarelo

 

9

Feminino vermelho

 

Estado Cívil

 

0

Solteiro

 

1

Casado (a) regular

 

2

Viúvo (a)

 

3

Casado separado (a)

 

4

Casado desquitado (a)

 

5

Solteiro (a) c/ companheiro (a)

 

6

Desquitado (a) c/ companheiro (a)

 

7

Separado (a) c/ companheiro (a)

 

8

Viúvo (a) c/ companheiro (a)

 

9

Não informou

 

 

Instrução

 

0

Analfabeto

 

1

Primário incompleto

 

2

Primário completo

 

3

Técnico s/ ginásio completo

 

4

Ginasial completo

 

5

Ginasial mais técnico

 

6

Colegial mais técnico

 

7

Nível Superior, 3 ou 4 anos

 

8

Nível Superior, 5 ou + anos

 

Religião

 

0

S/ religião

 

1

Católica

 

2

Protestante

 

3

Espírita

 

4

Judaíca

 

5

Maometanea

 

6

Budista

 

7

Crente

 

8

Não praticante

 

Motivo da consulta

 

0

Para Check-up

 

1

Sintoma novo

 

2

Sintoma antigo

 

3

Doença familiar

 

4

Doença endêmica

 

5

Doença conhecida

 

6

Tratada ou não curada

 

7

Não tratada

 

8

Emergência

 

Indicação

 

0

Espontânea

 

1

Por doente da Inst

 

2

P/ médico da inst

 

3

P/ médico de fora

 

4

Por obra social

 

5

Propaganda oficial

 

6

Pelo INPS

 

7

Pelo IPASE

 

8

P/ firma comercial


 Situação com a Previdencia Social
 

 

Situação com a Previdencia Social

 

0

Não é previdenciário

 

1

Contribuinte direto INPS

 

2

Contribuinte indireto do INPS

 

3

Recebe benefício do INPS

 

4

Aposentado do INPS

 

5

INPS em regularização

 

6

Funcionário Público

 

7

Outros órgãos seguro de saúde

 

8

Contrato Social

 

9

Associações

 

Característica do INPS

 

0

Não é previdenciário

 

1

Beneficiário com C.P.

 

2

Idem sem C.P.

 

3

Autônomo com C.P

 

4

Idem sem C.P.

 

5

Apenas guia de recolhimento

 

6

Apresenta recibo de banco

 

7

Apresenta recibo de banco

 

8

Apresenta recibo de banco

 

9

Em regularização

 

Tipo de consultante

 

0

Não é previdenciário

 

1

É o contribuinte

 

2

É a esposa

 

3

É o filho

 

4

Pais de solteiro contribuinte

 

5

Dependente com declaração

 

6

Dependente economicamente

 

7

Apresenta recibo de banco

 

8

Apresenta recibo de banco

 

9

Apresenta recibo de banco

 

Significado de 33 à 43

 

0

Não é previdenciário

 

1

E o nº da C.P

 

2

E o nº do autônomo

 

3

E o nº do beneficiário

 

4

E a guia de recolhimento

 

5

E o recibo do banco

 

6

Ignora o C.P. ou não apresentou

 

7

Nº do título de eleitor

 

8

Contrato Social

 

9

Associações

Ordem numérica

0

1

 

 

 

 

 

Série

 

 

 

Letra

 

 

Cor dos olhos

 

0

Castanhos

 

1

Negros

 

2

Azuis

 

3

Verdes

 

4

Apresenta

 

5

Lentes de contato

1º GCIH nº ____________________ Data ___/___ /____

2º GCIH nº ____________________ Data ___/___ /____

3º GCIH nº ____________________ Data ___/___ /____

4º GCIH nº ____________________ Data ___/___ /____

5º GCIH nº ____________________ Data ___/___ /____

6º (veja interno)

 

Campo 9

 

 

 

_____________________   
Profissão

Carteira de identidade

 

 

 

 

 

 

 

 

Estado

 

 

 

Situação atual no emprego

 

0

Trabalhando

 

1

Licença por saúde, caíxa, etc

 

2

Licensa por outra causa

 

3

Aposentado

 

4

Desempregado menos de 6 meses

 

5

Desempregado mais de 6 meses

 

6

S/ condição de trabalhar (idade)

 

7

S/ condição de trabalhar (doença)

 

8

Ocioso

 

9

Estudando

 

Composição familiar

 

0

Vive só

 

1

Não tem família

 

2

2 pessoas

 

3

3 pessoas

 

4

4 pessoas

 

5

5 pessoas

 

6

6 pessoas

 

7

7 pessoas

 

8

8 pessoas

 

9

9 ou + pessoas

 

Tipo de habitação

 

0

Alvenaria individual

 

1

Madeira individual

 

2

Barro individual

 

3

Pedra individual

 

4

Alvenaria coletiva

 

5

Madeira coletiva

 

6

Barro coletivo

 

7

Pedra coletiva

 

8

Apartamento

 

9

9 ou + pessoas

 

Situação habitacional

 

0

Obra social

 

1

Casa própria pacient.

 

2

Idem da família

 

3

Pacien. paga prestação

 

4

Os filhos pagam

 

5

Os pais pagam

 

6

Aluguel p/ paciente

 

7

Idem p/ familiares

 

8

Mora na casa do patrão

 

9

Pensão ou hotel

 

Receita familiar / Menos despezas

 

0

Saldo negativo

 

1

Receita/ des. equilibr.

 

2

Saldo - de 1 sal. min.

 

3

Sald. redor 1 sal. min.

 

4

Idem de 2 salários

 

5

Idem de 3 salários

 

6

Idem de 4 salários

 

7

Idem de 5 salários

 

8

Idem de 6 a 9 salários

 

9

10 ou + salários min.

 

Classe Social

 

0

Ao (indigente total)

 

1

A1, A2 e A3

 

2

B1 e B2

 

3

B3, B4 e B5

 

4

B6, B7 e B8

 

5

B9

 

6

C

 

7

D (Clínica Partic.)

 

8

Recusado

 

9

Não classificado


Indicado para consultar no serviço de:
 
___________

para

 

 

 

Campo 13 Sigla da Enviante

 

 

 

 

 

 

    __________________________  ___________________
       Nome da Registrante                  Nome legível do                  Social                            médico enviante 
 

        Nº da Funcionária

 

 

 

 

         CRM do médico